En France, la réputation du système de sécurité sociale n’est plus à faire. La couverture santé est considérée comme l’une des meilleures au monde, garantissant ainsi des remboursements pour les soins médicaux. Mais comment cela fonctionne-t-il ?
Définition des soins médicaux
Lorsque nous parlons de soins médicaux en France, cela englobe une multitude de services. Allant des consultations chez un médecin généraliste ou un spécialiste, en passant par l’achat de médicaments, les soins prodigués par des auxiliaires médicaux, jusqu’aux examens plus avancés comme la radiologie. Vous serez remboursé si vous vous rendez chez votre généraliste. Mais, ce n’est pas le cas ailleurs, où pour être remboursé, il faut suivre le parcours de soins et avoir une ordonnance médicale.
Qu’est-ce que le parcours de soins ?
Le parcours de soins coordonnés, mis en place en 2004, vise une meilleure coordination des soins médicaux. Il nécessite la désignation d’un médecin traitant qui, idéalement, devrait être consulté avant tout autre professionnel pour des soins complémentaires ou des examens. Si ce parcours n’est pas respecté, les remboursements peuvent être réduits :
- De 40% pour des actes de moins de 25 euros.
- De 10 euros pour des actes supérieurs à 25 euros.
Cependant, certains professionnels, tels que les gynécologues et ophtalmologues, peuvent être consultés directement, sous conditions. De même, en cas d’urgence ou d’éloignement, il est permis de consulter un autre médecin sans sanctions financières.
Il est aussi envisageable de voir un spécialiste directement dans le cadre d’une affection de longue durée ou d’une maladie chronique. Et, il n’y a pas besoin de suivre le parcours pour les soins dentaires et les consultations pour les enfants de moins de 16 ans.
Les étapes du remboursement
Pour prétendre à un remboursement, suivre le parcours de soins est obligatoire. Cela implique une première consultation chez un généraliste avant de voir un spécialiste. Si vous omettez cette étape et décidez de consulter directement un spécialiste de votre choix, vous ne pourrez pas être remboursé en totalité.
Base de remboursement et contribution personnelle
Chaque soin a ce que l’on appelle une « BR » ou base de remboursement. Cette BR indique la part que la sécurité sociale couvrira. Elle représente généralement entre 55% et 85% du coût total. Le reste, connue sous le nom de ticket modérateur, est le montant que le patient doit payer. Pour réduire ce coût, beaucoup se tournent vers une mutuelle qui peut couvrir ce ticket modérateur. Ainsi, il est important de connaître les différentes modalités de remboursement d’une mutuelle avant de la choisir. Cependant, même avec une couverture mutuelle, une participation forfaitaire d’1 euro est demandée pour chaque soin.
Exceptions et remboursements
Bien sûr, il y a des exceptions à ces règles générales. Par exemple, les personnes souffrant d’affections longue durée (ALD) bénéficient d’un remboursement à 100% de leurs frais médicaux. Cela leur permet d’accéder aux soins dont ils ont besoin sans s’inquiéter des coûts.
Il y a d’autres exceptions comme les analyses de sang pour le dépistage du VIH, dans le cadre d’un plan de prévention. De plus, certaines catégories de personnes, comme les femmes enceintes de plus de 6 mois, les jeunes de moins de 18 ans, ou les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État, sont exemptées de la participation forfaitaire d’1 euro.
